ПС: Инфекции верхних дыхательных путей очень часто сопровождаются увеличением глоточной миндалины. У специалистов разные мнения по этому вопросу. В клинической практике нужно задать несколько основных вопросов. Храпит ли ребёнок? Ходит ли с открытым ртом? Есть ли проблемы с правильным носовым дыханием? Если эти симптомы действительно присутствуют, можно подозревать увеличение миндалины. Воздух тогда проходит через рот, а не через нос, поэтому не согревается. Микроорганизмы и бактерии из воздуха легче оседают в полости рта и не фильтруются. Эти факторы могут приводить к более частым инфекциям.
Если одновременно наблюдается повторяющийся отит, сначала периодический, это означает, что увеличение миндалины уже превышает несколько сантиметров и следует подумать об обследовании уха. Во время операции после удаления глоточной миндалины, сдавливающей устья слуховых труб, мы также проверяем ухо. Лучше выполнить тимпанопункцию — небольшой разрез барабанной перепонки — и проверить, не скопилась ли жидкость. Какие осложнения может вызывать увеличенная глоточная миндалина? Какие исследования необходимы при дифференциальной диагностике?
ПС: Базовое обследование, доступное любому отоларингологу: ребёнок открывает рот, мы проверяем, не увеличены ли нёбные миндалины, и просим произнести «ааа» или «эээ». Нёбо поднимается назад. Если оно поднимается правильно, значит препятствия нет. Если сомнения сохраняются и симптомы могут указывать на инфекцию или увеличение глоточной миндалины, нужно проверить, не связаны ли они с аллергией. Тогда показана фиброскопия. Гибкий фиброскоп с камерой вводят в один носовой ход и осматривают миндалину в реальном времени. Аллергии ранней весны, когда пылят берёза и ольха, а ближе к лету — травы, могут объяснять жалобы. Следует выяснить, повторялись ли такие ситуации раньше и возникают ли симптомы всегда в определённое время года. Нужны дальнейшая дифференциальная диагностика и аллергологические пробы. Увеличение глоточной миндалины — незначительное заболевание или возможная причина серьёзных осложнений?
ПС: Увеличение глоточной миндалины нельзя игнорировать. Многие специалисты говорят: «Она ещё может уменьшиться» или «Может, назначим лекарства». Однако любой эпизод отита — предупреждение, что миндалину следует удалить. Есть несколько рекомендаций, и медицинские общества разных стран подходят к вопросу по-разному. Очень важны клиническая практика и беседа о прежних симптомах. Худший сценарий: пациенты раз за разом переносят проблемы сначала с увеличенной глоточной миндалиной, затем увеличиваются нёбные миндалины, появляется жидкость в ушах и, наконец, может развиться холестеатома. При ней кожа растёт в среднем ухе, создавая риск необратимого разрушения структур и стойкой тугоухости. Какие состояния называют внезапной глухотой? Как их диагностируют и что вызывает внезапное ухудшение слуха у детей?
ПС: Внезапная глухота редко встречается у детей. По литературным данным, это спорадическое явление, чаще возникающее у взрослых. Определим её как внезапное ухудшение слуха: человек просыпается утром и не слышит. Изменение настолько значительно, что вызывает тревогу. На лекциях я всегда предупреждаю студентов, ординаторов и врачей: нужно как можно быстрее ехать в больницу, установить внутривенный катетер; эффективное лечение — введение глюкокортикостероидов внутривенно в довольно высоких дозах. Конечно, необходимо учитывать сопутствующие заболевания. Такой короткий интенсивный курс позволяет восстановить слух, если не полностью, то хотя бы частично, даже на 80 процентов. Всегда нужна дифференциальная диагностика. Причиной может быть сильный стресс, например потеря работы. Другая возможная причина — растущая невринома, медленно растущая опухоль восьмого нерва, которую исследуют с помощью МРТ.
У детей внезапная глухота редка, но может проявляться сходным образом. Ухудшение слуха может вызываться острым экссудативным отитом. Всё начинается с инфекции и очень сильной боли в ухе. Возможен и хронический отит, при котором жидкость накапливается без боли. Тогда применяют медикаментозное и местное лечение, помогают ингаляции, иногда делают небольшой прокол барабанной перепонки и удаляют жидкость отсасыванием, используют глюкокортикостероиды — это позволяет снять симптомы. Что кроме острого среднего отита может вызывать у ребёнка похожие симптомы?
ПС: При боли около уха возможны две ситуации: нужно отличить её от проблем прорезывания зубов и воспалений полости рта. Тройничный нерв, ветви которого передают чувствительность от лица, может вызывать жалобы на боль возле уха, хотя причина — просто прорезывающийся зуб с температурой. Поэтому это всегда нужно анализировать. У старших детей с ортодонтическими аппаратами могут возникать боли, связанные с дегенерацией голеностопного сустава. Аппарат способен менять положение нижней челюсти. Другие возможные причины — инфекции верхних дыхательных путей. Сначала накапливаются выделения, что может иметь аллергическую природу. Затем воспаление перемещается в среднее ухо: отит действительно присутствует, но начинается в нижележащих отделах верхних дыхательных путей. Всегда ли острый средний отит у ребёнка требует консультации отоларинголога?
ПС: Зависит от точки зрения. Опытный педиатр знает, как справиться с острым отитом. Я часто наблюдаю, что семейные врачи и педиатры рекомендуют ушные капли, которые затем применяются слишком долго. Использование некоторых препаратов дольше рекомендованных 5 дней, как иногда делают родители, может истощать нормальную флору наружного уха и приводить к грибковой инфекции. Бывали случаи, когда ребёнку месяц или даже два закапывали такие капли, а затем требовалось противогрибковое лечение. Если острый средний отит не проходит несмотря на антибиотик внутрь или местно, это безусловное показание к видеоотоскопии, а не только осмотру воронкой или микроскопом. При видеоотоскопии отоскоп вводят в слуховой проход и рассматривают изображение на мониторе. Это позволяет подробно осмотреть барабанную перепонку и решить, нужно ли изменить лечение, возможно, провести операцию.
Предлагаем ознакомиться с полным интервью.
