Prof. Piotr H. Skarżyński wystąpił w odcinku „Dyżur eksperta”, cyklu medycznym organizowanym przez redakcję „Pulsu Medycyny”. Odcinek był poświęcony chorobom laryngologicznym u dzieci, m.in. przerostowi migdałka gardłowego i zapaleniu ucha środkowego. Profesor odpowiadał na pytania nadesłane przez czytelników portalu. Rozmowę poprowadziła Emilia Grzela. EG: Czy wskazane jest usunięcie trzeciego migdałka u dziecka, u którego występują częste objawy infekcji gardła lub powracające infekcje uszu?

PS: Infekcje związane z górnymi drogami oddechowymi bardzo często współistnieją z przerostem migdałka gardłowego. Wielu specjalistów ma różne zdanie na ten temat. Jeśli chodzi o praktykę kliniczną to należy zadać sobie kilka podstawowych pytań. Czy dziecko chrapie? Czy chodzi z otwartymi ustami? Czy ma problem z właściwym oddychaniem przez nos? Jeśli dziecko faktycznie ma takie objawy, możemy podejrzewać przerost migdałka. W takiej sytuacji powietrze przechodzi przez usta, a nie przez nos, jest więc nieogrzane, z kolei drobnoustroje i bakterie, które są w powietrzu, łatwiej osadzają się w jamie ustnej niż w nosie, co oznacza, że nie są filtrowane. Czynniki te sprawiają, że infekcje mogą być częstsze.

Jeśli mamy do czynienia ze współistniejącym, na początku okresowym, nawracającym zapaleniem ucha, to znaczy, że przerost migdałka już jest większy niż kilka centymetrów i należy pomyśleć o kontroli ucha. Oznacza to, że podczas zabiegu operacyjnego, po usunięciu migdałka gardłowego, który uciska ujścia trąbek słuchowych dokonujemy także kontroli ucha. Najlepiej wykonać tympanopunkcję, czyli delikatne nacięcie błony bębenkowej i sprawdzić, czy nie gromadzi się tam płyn.

Jakie mogą być powikłania przerośniętego migdałka gardłowego? Jakie badania należy wykonać podczas diagnostyki różnicowej?

PS: Takie podstawowe badanie, które może wykonać każdy laryngolog polega na tym, że dziecko otwiera buzię, patrzymy, czy nie są powiększone migdałki podniebienne i prosimy, aby dziecko powiedziało: „aaa” albo „eee”. W tym momencie podniebienie podnosi się do tyłu. I widzimy, że jeśli właściwie się ono podnosi to oznacza to, że nie ma tam przeszkody. Kiedy jednak mamy nadal wątpliwości i objawy mogą wskazywać na infekcję lub przerost migdałka gardłowego, należy sprawdzić, czy nie wynikają one z alergii. Wskazane jest wówczas badanie fiberoskopowe. Wprowadzamy giętki fiberoskop, zakończony kamerą do jednego z przewodów nosowych i patrzymy na żywo, jak ten migdałek wygląda. Alergie charakterystyczne dla początku wiosny, kiedy pylą brzozy i olchy, a potem, bliżej wakacji trawy, mogą być przyczyną zgłaszanych problemów.  Wtedy należy zadać sobie pytanie, czy takie sytuacje powtarzały się już wcześniej? Czy może jest tak, że zawsze o określonej porze roku dziecko zgłasza takie objawy? Należy wykonać dalszą diagnostykę różnicową i testy alergiczne.

Czy przerost migdałka gardłowego to błahe schorzenie, czy może być przyczyną poważniejszych powikłań?

PS: Przerostu migdałka gardłowego nie należy lekceważyć. Wielu specjalistów mówi: „Może on się jeszcze zmniejszy”, „Może podamy jakieś leki”. Jeśli jednak kiedykolwiek pojawił się epizod zapalenia ucha to jest to sygnał ostrzegawczy, że należy ten migdałek usunąć. Istnieje kilka wytycznych – różne towarzystwa medyczne w różnych krajach różnie do tego podchodzą. Bardzo istotne są praktyka kliniczna i rozmowa z pacjentem, czy takie objawy miał już wcześniej. Najgorszy możliwy scenariusz jest taki, że pacjenci często „przechodzą” ten migdałek gardłowy, który jest na początku powiększony, potem powiększają się migdałki podniebienne, potem pojawia się płyn w uszach, wreszcie możemy mieć do czynienia z tzw. perlakiem. Polega on na tym, że skóra rośnie w uchu środkowym, stwarzając ryzyko nieodwracalnego zniszczenia struktur i trwałego niedosłuchu.

Jakie schorzenia są określane jako nagła głuchota? Jak przebiega ich rozpoznanie, co przyczynia się do nagłego pogorszenia słuchu u dzieci?

PS: Nagła głuchota rzadko występuje u dzieci. Według danych literaturowych jest to zjawisko sporadyczne, częściej pojawiające się u osób dorosłych. Zdefiniujmy sobie: nagła głuchota to nagłe pogorszenie się słuchu, kiedy to osoba budzi się rano i nie słyszy. To pogorszenie jest tak znaczące, że zaczyna ono tę osobę niepokoić. I przestrzegam zawsze na wykładach dla studentów, rezydentów czy lekarzy. Kiedy pojawi się taka sytuacja, trzeba jak najszybciej jechać do szpitala, jak najszybciej założyć wenflon i skuteczną terapią jest podawanie glikokortykosteroidów dożylnie, w dosyć dużych dawkach. Oczywiście niektórzy mogą mieć choroby współistniejące i to także należy wziąć pod uwagę. Ale takie krótkie i intensywne podanie glikokortykosteroidów pozwala odzyskać słuch, jeśli nie w całości, to chociażby w części, nawet w 80-ciu procentach. Należy zawsze wtedy przeprowadzić diagnostykę różnicową. Jej przyczyną może być sytuacja mocno stresogenna, np. utrata pracy. Druga możliwa przyczyna to rosnący nerwiak, czyli wolno rosnący nowotwór nerwu ósmego i wtedy analizujemy go w rezonansie magnetycznym.

Jeśli chodzi o dzieci to ta nagła głuchota występuje rzadko, ale może objawiać się podobnie. Pogorszenie słuchu u dziecka można być spowodowane ostrym wysiękowym zapaleniem ucha. Zaczyna się od infekcji, objawiającą się bardzo ostrym bólem ucha. Może być to też jednak przewlekłe zapalenie ucha, które powoduje, że płyn się gromadzi w uchu, ale nie daje objawów bólowych. Wtedy należy sięgnąć po leczenie farmakologiczne, miejscowe, pomocne są inhalacje, czasami robi się delikatne nakłucie błony bębenkowej i odessanie płynu oraz stosuje się glikokortykosteroidy – pozwala to na ustąpienie objawów.

Co poza ostrym zapaleniem ucha środkowego może powodować u dziecka podobne objawy?

PS: Jeśli chodzi o bóle w okolicy ucha to możemy mieć dwie sytuacje. Po pierwsze, różnicujemy je z problemami związanymi z ząbkowaniem, a po drugie, ze wszelkimi stanami zapalnymi w jamie ustnej. Nerw trójdzielny, który ma gałązki zbierające czucie z twarzy może dawać takie objawy, że dziecko zgłasza, że boli je bardziej w okolicy ucha, a może się okazać, że jest to po prostu wyrastający ząb połączony z gorączką. Więc zawsze należy to przeanalizować. U starszych dzieci, które noszą aparaty ortodontyczne, może dochodzić do bólów związanych ze zwyrodnieniem stawu skokowego. Aparat może powodować zmianę ustawienia żuchwy. Natomiast inne możliwe przyczyny to infekcje związane z górnymi drogami oddechowymi. Na początku objawiają się one tym, że gromadzi się jakaś wydzielina. Może mieć to tło alergiczne. Dochodzi wtedy do przemieszczenia stanu zapalnego do ucha środowego i faktycznie mamy zapalenie ucha, ale pochodzi ono z niższych pięter górnych dróg oddechowych.

Czy ostre zapalenie ucha środkowego zawsze jest wskazaniem do konsultacji laryngologicznej w przypadku dziecka?

PS: To zależy, jak na to spojrzeć. Doświadczony pediatra wie, jak sobie poradzić z ostrym zapaleniem ucha. To, co często obserwuję to, że lekarze rodzinni i pediatrzy często rekomendują krople do ucha, które w efekcie są stosowane za długo. Stosowanie niektórych preparatów dłużej niż wskazane 5 dni, a czasami rodzice tak robią, może prowadzić do wyjałowienia się ucha zewnętrznego i późniejszego pojawienia się grzybicy. Miałem takie przypadki, że ktoś przez miesiąc, a nawet dwa stosował te krople u dziecka i potem kończy się to leczeniem przeciwgrzybicznym. Jeśli ostre zapalenie ucha środkowego nie ustępuje, mimo podania antybiotyku doustnego czy miejscowo, jest to bezwzględne wskazanie do videootoskopii (a nie tylko badanie wziernikiem czy mikroskopem). Videootoskopia polega na wprowadzeniu otoskopu do przewodu słuchowego i oglądaniu obrazu na monitorze. Umożliwia to dokładne obejrzenie błony bębenkowej i na tej podstawie podjęcie decyzji o ewentualnej modyfikacji procesu leczenia – być może konieczny będzie zabieg operacyjny.

 

Zachęcamy do zapoznania się z pełną rozmową.